HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）予防接種の償還払い

HPV予防接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎた後に自費で接種した場合は、接種費用の償還払いを行います。
償還払いを希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。

対象者

以下のすべてに当てはまる方が対象となります。

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性で、令和4年4月1日時点で桐生市に住民票がある（その後、桐生市を転出していても対象になります）
2. 16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生相当の3月31日）までにHPVワクチンを3回接種していない
3. 17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当の4月1日）から令和4年3月31日までにHPVワクチン（2価サーバリックスまたは4価ガーダシル）を自費で受けた
4. 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない

※令和4年4月1日以降に自費でHPVワクチンを接種した分は償還払いの対象とはなりません。

償還額

接種費用全額（最大3回接種分）

※ただし、予防接種以外の費用（接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など）は払い戻しの対象外です。

申請期間

令和4年8月1日から令和7年3月31日まで

申請場所

桐生市保健福祉会館（末広町13番地の4）
子育て相談課母子保健係

申請方法

以下の書類を揃え、子育て相談課窓口にて申請してください。

1. 下記の申請書（必要事項をご記入ください）
   • 振込先の確認が出来るものをお持ちください。
2. 接種費用の支払いを証明する書類（領収書などの原本）
   • 接種年月日、ワクチンの種類または名称、ワクチンごとの料金、医療機関名が分かるもの。領収書にこれらのものが記載されていない場合は、明細書の添付もお願いいたします。
   • 接種費用の支払いを証明する書類をお持ちでない場合は、医療機関に明細書の再発行が可能か必ずお問い合わせください。
   • 再発行が出来ない場合は、子育て相談課までお問い合わせください。
3. 予防接種記録（母子健康手帳の「予防接種の記録」、接種済証など）
   • お持ちでない場合は、接種医療機関で下記証明書の交付を受け、原本を提出してください。
   • 接種記録がない場合は、償還払いの対象にはなりません。
4. 申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類（マイナンバーカードの表面のみ、運転免許証など）
   • 申請者が被接種者の保護者の場合は、申請者および被接種者双方のもの。

• HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）に係る任意接種償還払い申請書 （PDF 514.0KB）
• HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）に係る任意接種償還払い申請用証明書 （PDF 227.2KB）