【医療機関向け】特例臨時接種終了後の接種費用請求について

新型コロナワクチンの特例臨時接種は、令和6年3月31日をもって終了しました。

特例臨時接種期間中の接種費用請求が、国保連への令和6年4月10日までの提出期限に間に合わなかった医療機関等は、被接種者の住所地である市区町村に請求書等を直接提出していただく必要があります。

接種費用の請求方法は次のとおりです。

国保連による受付終了後（令和6年4月11日以降）の請求

被接種者の住民票所在地によって請求方法が異なります。必ず接種日に住民票がどこにあるか確認してからご請求ください。

被接種者が桐生市民の場合

請求先

〒376-8501　桐生市織姫町1番1号
桐生市役所地域医療感染症対策室 地域医療感染症対策係 宛

提出書類等

• 新型コロナワクチン接種費用請求書（桐生市版様式）
• 新型コロナワクチン接種の予診票（原本）

被接種者が桐生市民以外の場合

請求先は被接種者の住民票所在地の市区町村となります。
必要書類等は各市区町村へお問い合わせください。

請求書様式【桐生市への提出用】

• 新型コロナワクチン接種費用請求書 （PDF 37.4KB）
• 新型コロナワクチン接種費用請求書 （Excel 37.1KB）