交通事故等（第三者行為）により介護保険サービスを利用時の届出について

交通事故等により介護保険サービスを受けるときは市への届出が必要です

65歳以上の方（第一号被保険者）において、交通事故等の第三者行為が原因で要介護状態や要介護度が重篤化し、介護保険サービスを利用する場合は健康長寿課への届出をお願いいたします。

届出が必要となる理由

交通事故等の第三者による不法行為を「第三者行為」といいます。

介護保険サービスの利用は、原則1割から3割を利用者が負担し、残りを介護保険の保険給付で負担しますが、交通事故等の第三者行為が原因で介護が必要な状態になったり、介護の必要度が重症化し、介護サービスを利用した場合は、その費用を加害者である第三者が負担することになります。

被保険者（被害者）が利用した介護サービス費の保険給付相当額は、介護保険（桐生市）で一時的に立て替え、後から加害者に請求することになります。

平成28年4月1日より、市町村が支払った介護給付が第三者行為によるものかを把握するため、介護保険の第1号被保険者の方が、交通事故などの第三者行為を起因として介護保険サービスを受けた場合は、届出が必要となりました。

届出いただく書類について

第三者行為により介護が必要となったり、介護度が重篤化した方が、介護サービスを利用される際には、以下の書類の提出をお願いいたします。

また、第三者行為により介護保険の認定申請（区分変更を含む）を行う場合は、窓口にて第三者行為による申請であることを伝えてください。

（注意）すでに医療保険で求償している案件については、提出書類が省略できる場合がありますので、事前にご相談ください。

主な提出書類の詳細

書類の種類	内容
第三者行為傷病届	第三者の行為により介護が必要となったことを届出する書類です。
交通事故証明書	交通事故の事実を証明する書類で、自動車安全運転センターが発行します。 既に発行されてるものがあれば、その写しでも可です。 交通事故証明書が取得できない場合は、人身事故証明書入手不能理由書を提出してください。
事故発生状況証明書	事故の発生場所や発生したときの状況などを記載する書類です。 既に医療保険等で作成しているものがあれば、その写しでも可です。
念書（被保険者が作成）	被保険者（被害者）が加害者（相手方）に対して有する損害賠償請求権のうち、介護保険が負担した保険給付費については、市が権利を取得することを約束する書類です。
誓約書（加害者が作成）	加害者が市に対して被保険者の介護に係る費用について、自己の責任において支払うことを約束する書類です。

留意点

1. 第2号被保険者（40歳以上65歳未満の方）については、交通事故等の第三者行為が原因で介護が必要となった場合、介護サービスは利用できません。第2号被保険者は、特定疾病により介護が必要となった場合に限り、介護サービスを利用できます。
2. 事故と介護給付との因果関係等が確認できない場合には、求償できないことがあります。

参考資料

• 第三者行為の届出義務化等に係る留意事項について（介護保険最新情報Vol.540） （PDF 1.9MB）
• 第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ＆Aの改正について（介護保険最新情報Vol.541） （PDF 242.7KB）