申請書ダウンロード（健康長寿課）

個人番号の記載を必要とする書類の本人確認については、下記のページをご覧ください。

• マイナンバー（個人番号）の利用

介護保険認定申請関係

• 介護保険［要介護・要支援］認定・更新申請書 （Word 49.5KB）
• 介護保険［要介護・要支援］認定・更新申請書 （PDF 113.1KB）
• 介護保険［要介護・要支援］認定区分変更申請書 （Word 49.5KB）
• 介護保険［要介護・要支援］認定区分変更申請書 （PDF 96.7KB）
• 介護保険［要介護・要支援］認定申請取下げ届出書 （Excel 32.0KB）
• 介護保険［要介護・要支援］認定申請取下げ届出書 （PDF 62.8KB）
• 介護保険認定関係情報開示請求書（様式1・本人家族用） （Word 37.5KB）
• 介護保険認定関係情報開示請求書（様式1・本人家族用） （PDF 76.5KB）
• 介護保険要介護認定に関する資料交付申請書兼誓約書（様式2・要介護認定用） （Word 40.5KB）
• 介護保険要介護認定に関する資料交付申請書兼誓約書（様式2・要介護認定用） （PDF 107.9KB）
• 介護保険要支援認定に関する資料交付申請書兼誓約書（様式3・要支援認定用） （Word 40.0KB）
• 介護保険要支援認定に関する資料交付申請書兼誓約書（様式3・要支援認定用） （PDF 125.6KB）

サービス計画作成依頼届

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 44.5KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 81.7KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼届出書 （Word 50.5KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼届出書 （PDF 81.9KB）
• 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 48.5KB）
• 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 100.9KB）

介護保険証・負担割合証・負担限度額認定証　再発行

• 介護保険被保険者証等再交付申請書・委任状 （Word 21.3KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書・委任状 （PDF 78.5KB）

福祉用具関係

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 （Word 45.0KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF 134.7KB）
• 介護保険福祉用具受領委任払申請書兼同意書 （Word 36.5KB）
• 介護保険福祉用具受領委任払申請書兼同意書 （PDF 115.8KB）

住宅改修関係

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 （Word 52.5KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 （PDF 148.8KB）
• 介護保険住宅改修理由書 （Word 62.5KB）
• 介護保険住宅改修理由書 （PDF 180.3KB）
• 介護保険住宅改修承諾書 （Word 34.5KB）
• 介護保険住宅改修承諾書 （PDF 79.0KB）
• 介護保険住宅改修工事費内訳書 （Excel 20.5KB）
• 介護保険住宅改修工事費内訳書 （PDF 9.8KB）
• 介護保険住宅改修受領委任払申請書兼同意書 （Word 36.5KB）
• 介護保険住宅改修受領委任払申請書兼同意書 （PDF 115.3KB）

負担限度額関係

• 介護保険負担限度額認定申請書 （Excel 65.8KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 191.0KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（記載例） （PDF 544.7KB）
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 （Word 51.5KB）
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 （PDF 109.8KB）

税申請関係

• 介護保険料納付証明書交付申請書 （Excel 11.8KB）
• 介護保険料納付証明書交付申請書 （PDF 60.7KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （Word 18.5KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF 79.6KB）
• おむつ使用証明書（医師記入用） （Excel 13.1KB）
• おむつ使用証明書（医師記入用） （PDF 76.8KB）
• おむつに係る費用の医療費控除の確認願（2年目以降） （Word 13.2KB）
• おむつに係る費用の医療費控除の確認願（2年目以降） （PDF 57.7KB）

その他の申請書

住所地特例

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （Word 24.1KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （PDF 80.8KB）

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書

• 介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 （Excel 36.0KB）
• 介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 （PDF 134.7KB）

過誤連絡票

• 介護給付費過誤連絡票 （Word 50.0KB）
• 介護給付費過誤連絡票 （PDF 104.6KB）

社会福祉法人利用者負担減額対象確認申請書

• 社会福祉法人利用者負担減額対象確認申請書 （Word 122.0KB）
• 社会福祉法人利用者負担減額対象確認申請書 （PDF 85.0KB）

介護保険サービス提供中の事故に関する報告書

• 介護保険サービス提供中の事故に関する報告書 （Excel 19.9KB）
• 介護保険サービス提供中の事故に関する報告書 （PDF 419.3KB）

短期入所利用日数延長理由書

• 短期入所利用日数延長理由書 （Excel 51.0KB）
• 短期入所利用日数延長理由書 （PDF 98.5KB）

軽度者に対する指定（介護予防）福祉用具貸与に係る確認書

• 軽度者に対する指定（介護予防）福祉用具貸与に係る確認書 （Word 40.0KB）

送付先変更届

• 送付先変更（新規・変更・解除）届 （Word 25.8KB）
• 送付先変更（新規・変更・解除）届 （PDF 74.5KB）

所管施設使用申請

• 新里町保健文化センター（保健センター）使用許可申請書 （Word 33.0KB）
• 新里町保健文化センター（保健センター）使用許可申請書 （PDF 7.5KB）
• 黒保根町保健センター使用許可申請書 （Word 33.0KB）
• 黒保根町保健センター使用許可申請書 （PDF 7.5KB）

予防接種（成人）関係

• 風しん予防接種（成人）予診票発行申請書 （PDF 115.1KB）
• 風しん予防接種（成人）予診票発行申請書 （Word 38.5KB）