介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定に関する要綱・指定申請書等
指定要綱・申請書・届出書
- 要綱 (PDF 96.3KB)
- 指定申請書 (Excel 32.3KB)
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指定申請書 (PDF 83.5KB)
指定を受けようとする日の前々月の15日までに申請が必要です。 - 指定更新申請書 (Excel 28.4KB)
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指定更新申請書 (PDF 70.2KB)
指定有効期限満了日の1か月前までに申請が必要です。 - 変更届出書 (Excel 23.0KB)
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変更届出書 (PDF 73.7KB)
変更日から10日以内に届出が必要です。 - 廃止・休止届出書 (Excel 23.8KB)
-
廃止・休止届出書 (PDF 38.2KB)
廃止・休止日の1か月前までに届出が必要です。 - 再開届出書 (Excel 21.1KB)
-
再開届出書 (PDF 39.7KB)
再開の場合は、事前に市役所健康長寿課へご連絡・ご相談の上、速やかに届出が必要です。
提出確認票等
- 指定申請または指定更新申請の場合は、下記の「指定申請・指定更新申請における提出確認票」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。
- 変更届の場合は、「変更届に係る添付書類一覧」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。
- 指定(更新)申請における提出確認票【介護予防訪問介護相当サービス】 (PDF 287.3KB)
- 指定(更新)申請における提出確認票【介護予防通所介護相当サービス】 (PDF 319.4KB)
- 訪問型サービスAの指定申請・指定更新申請における提出確認票 (PDF 302.6KB)
- 通所型サービスAの指定申請・指定更新申請における提出確認票 (PDF 316.3KB)
- 変更届に係る添付書類一覧(介護予防・日常生活支援総合事業) (PDF 91.0KB)
参考様式
事業者指定に関する記載事項【付表】
介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス/訪問型サービスA・通所型サービスA
- (付表1) 訪問型サービス事業所 (Excel 26.4KB)
- (付表1) 訪問型サービス事業所 (PDF 87.2KB)
- (付表2) 通所型サービス事業所 (Excel 43.6KB)
- (付表2) 通所型サービス事業所 (PDF 87.5KB)
参考様式1~6
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、必ずしも下記の様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、必要項目を記載してください。
- (参考様式1・訪問型)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel 105.9KB)
- (参考様式1・通所型) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel 303.0KB)
- (参考様式2-1)管理者経歴書 (Excel 16.4KB)
- (参考様式2-1)管理者経歴書 (PDF 70.3KB)
- (参考様式2-2)実務経験証明書 (Excel 12.2KB)
- (参考様式2-2)実務経験証明書 (PDF 91.6KB)
- (参考様式3)平面図 (Excel 11.4KB)
- (参考様式3)平面図 (PDF 48.7KB)
- 設備・備品一覧表(参考様式4) (Word 30.0KB)
- 設備・備品一覧表(参考様式4) (PDF 82.4KB)
- (参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 10.7KB)
- (参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (PDF 45.9KB)
- 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6) (Excel 10.7KB)
- 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式6) (PDF 67.0KB)
事業費算定に関する書類
- 届出内容に変更がある場合、算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。ただし、介護職員処遇改善加算については、前々月の末日までに届出が必要です。
- 加算の要件を満たさなくなった場合、上記期限に関わらず速やかに届出てください。
- (別紙36)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 24.9KB)
- (別紙36)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (PDF 48.0KB)
- (別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 29.0KB)
- (別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (PDF 67.2KB)
- 算定届出書に係る添付書類一覧(介護予防・日常生活支援総合事業) (PDF 100.3KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙38) (Excel 37.7KB)
- サービス提供体制強化加算チェック表 (Excel 41.0KB)
- サービス提供体制強化加算チェック表 (PDF 135.5KB)
契約書式
- 第1号事業(相当サービス)契約書 (Word 40.0KB)
- 第1号事業(相当サービス)契約書 (PDF 214.4KB)
- 第1号訪問事業(相当サービス)契約書別紙(兼重要事項説明書) (Word 77.0KB)
- 第1号訪問事業(相当サービス)契約書別紙(兼重要事項説明書) (PDF 257.2KB)
- 第1号通所事業(相当サービス)契約書別紙(兼重要事項説明書) (Word 105.0KB)
- 第1号通所事業(相当サービス)契約書別紙(兼重要事項説明書) (PDF 278.9KB)
- 訪問型サービスA運営規定 (Word 21.1KB)
- 訪問型サービスA運営規定 (PDF 176.2KB)
- 通所型サービスA運営規定 (Word 22.9KB)
- 通所型サービスA運営規定 (PDF 191.7KB)
- 第1号事業(サービスA)契約書 (Word 40.5KB)
- 第1号事業(サービスA)契約書 (PDF 214.1KB)
- 第1号訪問事業(サービスA)契約書別紙(兼重要事項説明書) (Word 63.5KB)
- 第1号訪問事業(サービスA)契約書別紙(兼重要事項説明書) (PDF 220.7KB)
- 第1号通所事業(サービスA)契約書別紙(兼重要事項説明書) (Word 74.5KB)
- 第1号通所事業(サービスA)契約書別紙(兼重要事項説明書) (PDF 233.1KB)
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保健福祉部 健康長寿課 長寿支援係
〒376-8501 群馬県桐生市織姫町1番1号
電話:0277-46-1111 内線:556・557・587・588 ファクシミリ:0277-45-2940
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