介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定に関する要綱・指定申請書等

指定要綱・申請書・届出書

• 要綱 （PDF 98.4KB）
• 指定申請書 （Excel 31.6KB）
• 指定申請書 （PDF 86.5KB）
  指定を受けようとする日の前々月の15日までに申請が必要です。
• 指定更新申請書 （Excel 27.8KB）
• 指定更新申請書 （PDF 69.6KB）
  指定有効期限満了日の1か月前までに申請が必要です。
• 変更届出書 （Excel 20.9KB）
• 変更届出書 （PDF 63.8KB）
  変更日から10日以内に届出が必要です。
• 廃止・休止届出書 （Excel 22.0KB）
• 廃止・休止届出書 （PDF 40.7KB）
  廃止・休止日の1か月前までに届出が必要です。
• 再開届出書 （Excel 19.1KB）
• 再開届出書 （PDF 41.4KB）
  再開の場合は、事前に市役所健康長寿課へご連絡・ご相談の上、速やかに届出が必要です。

提出確認票等

• 指定申請または指定更新申請の場合は、下記の「指定申請・指定更新申請における提出確認票」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。
• 変更届の場合は、「変更届に係る添付書類一覧」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

• 指定（更新）申請における提出確認票【介護予防訪問介護相当サービス】 （PDF 295.6KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【介護予防通所介護相当サービス】 （PDF 327.8KB）
• 訪問型サービスAの指定申請・指定更新申請における提出確認票 （PDF 302.6KB）
• 通所型サービスAの指定申請・指定更新申請における提出確認票 （PDF 316.3KB）
• 変更届に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （PDF 91.0KB）

参考様式

事業者指定に関する記載事項【付表】

介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス／訪問型サービスA・通所型サービスA

• （付表1） 訪問型サービス事業所 （Excel 28.4KB）
• （付表1） 訪問型サービス事業所 （PDF 288.7KB）
• （付表2） 通所型サービス事業所 （Excel 45.6KB）
• （付表2） 通所型サービス事業所 （PDF 579.2KB）

参考様式1～6

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、必ずしも下記の様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、必要項目を記載してください。

• （標準様式1−1・訪問型）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 94.4KB）
• （標準様式1−2・通所型） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 265.6KB）
• 参考様式2-2　実務経験証明書 （Excel 17.5KB）
• （標準様式2）平面図 （Excel 11.3KB）
• （標準様式2）平面図 （PDF 52.6KB）
• （標準様式3）設備等一覧表 （Excel 12.4KB）
• （標準様式3）設備等一覧表 （PDF 50.6KB）
• （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.6KB）
• （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （PDF 47.0KB）
• （標準様式5）誓約書 （Excel 12.7KB）
• （標準様式5）誓約書 （PDF 70.9KB）

事業費算定に関する書類

• 届出内容に変更がある場合、算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。ただし、介護職員処遇改善加算については、前々月の末日までに届出が必要です。
• 加算の要件を満たさなくなった場合、上記期限に関わらず速やかに届出てください。

• （別紙36）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 24.9KB）
• （別紙36）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （PDF 48.0KB）
• （別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 52.0KB）
• （別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 176.2KB）
• 算定届出書に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （PDF 108.7KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-7） （PDF 54.7KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-7） （Excel 24.6KB）
• サービス提供体制強化加算チェック表 （Excel 18.9KB）
• サービス提供体制強化加算チェック表 （PDF 134.9KB）
• 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（別紙10） （Excel 24.7KB）
• 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（別紙10） （PDF 77.9KB）

契約書式

• 第1号事業（相当サービス）契約書 （Word 40.0KB）
• 第1号事業（相当サービス）契約書 （PDF 214.4KB）
• 第1号訪問事業（相当サービス）契約書別紙（兼重要事項説明書） （Word 77.0KB）
• 第1号訪問事業（相当サービス）契約書別紙（兼重要事項説明書） （PDF 257.2KB）
• 第1号通所事業（相当サービス）契約書別紙（兼重要事項説明書） （Word 105.0KB）
• 第1号通所事業（相当サービス）契約書別紙（兼重要事項説明書） （PDF 278.9KB）
• 訪問型サービスA運営規定 （Word 21.1KB）
• 訪問型サービスA運営規定 （PDF 176.2KB）
• 通所型サービスA運営規定 （Word 22.9KB）
• 通所型サービスA運営規定 （PDF 191.7KB）
• 第1号事業（サービスA）契約書 （Word 40.5KB）
• 第1号事業（サービスA）契約書 （PDF 214.1KB）
• 第1号訪問事業（サービスA）契約書別紙（兼重要事項説明書） （Word 63.5KB）
• 第1号訪問事業（サービスA）契約書別紙（兼重要事項説明書） （PDF 220.7KB）
• 第1号通所事業（サービスA）契約書別紙（兼重要事項説明書） （Word 74.5KB）
• 第1号通所事業（サービスA）契約書別紙（兼重要事項説明書） （PDF 233.1KB）