医療用ウィッグ等の購入費を助成します

がん治療を受けている方の心理的および経済的な負担を軽減し、療養生活の質の向上や治療と社会生活の両立を支援するため、医療用ウィッグ等の購入費を助成します。

助成を受けることができる人

以下のすべてに該当する人

• 桐生市に1年以上継続して住民登録をしている人
• がん治療に伴う脱毛や手術による外見の変化に対処するため、補整具を購入した人
• 市税等の滞納が無い人

対象となる物品・助成金額

補装具の種類と助成金額　注：助成の対象は、補整具の購入費になります。不明な点はお問い合わせください。

補整具の種類	説明・物品例	助成金額 （上限額）
ウィッグ等	がん治療による頭部の脱毛をカバーする医療向けの物品 （例） 医療用ウィッグ 医療向け帽子	20,000円
胸部補整具 （体表と下着の間に挟むパッド等、 パッド等を固定するもの）	がん治療により切除した乳房を補整する物品 （例） パッド パッド等を固定する専用下着 専用入浴着	30,000円
エピテーゼ（欠損した体表に取り付ける人工物）	がん治療により切除した体の一部を補う（補綴する）物品 （例） 人工乳房 顔面の皮膚を補うもの	50,000円

申請に関する注意事項

• 医療保険の適用となるものは申請できません。
• 1種類につき、一人1回申請することができます。
• 同じ種類の補整具を再度申請することはできません。
• 複数購入した場合は、1回にまとめて申請してください。
• 購入から1年以内の領収書のみ有効です。
• 交付申請額は、補整具の種類ごとに上限があり、100円未満は切り捨てとなります。

申請方法

以下の点を確認し、1〜5（代理人が申請する場合は6・7も）の必要書類をそろえて、窓口もしくは郵送で提出してください。

申請に必要な書類

注：「申請者」は、「治療者」となります。

＜確認事項＞

• 桐生市に1年以上在住している。
• 市税等の滞納が無い。
• エピテーゼを申請する場合、用途が体表に取り付けて使用するものである。

＜必要書類＞

1. 桐生市医療用ウィッグ等購入費助成金交付申請書兼請求書

• 口座名義人は、申請者である。
• 合計購入金額は、補整具の購入金額である。
• 交付申請額は、それぞれの上限金額以内である。
• 交付申請額は、100円未満の端数を切り捨てている。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例：合計購入金額が19,990円の場合、交付申請額は19,900円となります。）

2. がん治療を受けていることが分かる書類

• 申請者氏名の記載がある。
• 病名の記載がある。
• 治療内容（抗がん剤、手術療法等）の記載がある。
• 胸部補整具を申請する場合、がん治療で、胸部の手術療法を受けたことを確認させていただくことがあります。

注：上記が記載されていることが多い書類の例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　治療計画書、疾病や治療の説明書、 治療等の同意文書、入院診療計画書、診断書　等
注：1種類の書類に全ての項目が記載されていないことがありますので、複数の書類をご用意いただくことをお勧めいたします。また、診断書は費用が発生しますので、まずはお手持ちの書類で申請できるかご確認ください。

3. 領収書

• 「領収書」の記載がある。（納品書などは不可）
• 購入年月日（1年以内）の記載がある。
• 宛名は申請者である。
• 購入した補整具の内容が明記されている。（例：「ウィッグ」「胸部補整具」「エピテーゼ」）
• 領収書の（ア）金額に補整具以外の品物分が含まれている、（イ）但し書きに「〇〇等」と記載されている場合は、購入内容の内訳書を添付している。

注：レシートの場合、補整具と判別できないことがありますので、その際は購入店で領収書を発行してもらってください。

4. 申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等）
5. 申請者の振込先口座が確認できる書類（通帳）

【代理人が申請する場合】　注：1〜5に加えて、6・7を提出してください。

6. 委任状
7. 代理人の本人確認書類

【郵送で申請する場合】

2.3.4.5の書類はコピー（写し）を提出してください。また、連絡先は、日中連絡のつきやすい電話番号を記入してください。

（郵送先）〒376−8501　桐生市織姫町1番1号　健康長寿課成人保健係　あて

申請先

• 健康長寿課成人保健係（市役所1階 8−5番窓口）
• 新里保健センター
• 黒保根保健センター

• 桐生市医療用ウィッグ等購入費助成金申請書兼請求書 （PDF 78.2KB）
• 桐生市医療用ウィッグ等購入費助成金委任状 （PDF 53.1KB）
• 医療用ウィッグ等購入費助成事業のご案内 （PDF 363.6KB）

申請期限

補整具購入日から1年以内に申請してください。

問い合わせ先

• 桐生市役所健康長寿課成人保健係
  電話：0277−44−8247（直通）
  ファクシミリ：0277−45−2940