地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定に係る申請書・届出書等

ページ番号1015014　 更新日 令和8年4月16日

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申請書・届出書

1.新たに指定を受けようとする場合

必ず事前に市役所長寿介護課までご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請が必要です。

2.指定の更新を受けようとする場合

指定有効期限満了日の1か月前までに申請が必要です。

3.指定を受けた内容を変更する場合

変更日から10日以内に届出が必要です。

4.指定を受けた事業所を廃止・休止する場合

廃止・休止の場合は、当該日の1か月前までに届出が必要です。

5.指定を受けた事業所を再開する場合

事業を再開する場合は、再開した日から10日以内に市に届け出る必要があります。

事業を再開しようとする場合は、改めて指定基準を満たしているかを確認する必要があるため、あらかじめ相談してください。

提出確認票等

指定申請または指定更新申請の場合

「指定（更新）申請における提出確認票」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

変更届出書の場合

「変更届出書に係る添付書類一覧」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

付表

標準様式（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）

参考様式1の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は必ずしも下記の様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、必要項目を記載してください。

標準様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

届出時期

1 新たに指定申請をする場合

指定申請と同時に届け出てください。

2 届出内容に変更がある場合

（1） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）、居宅介護（介護予防）支援
算定開始月の前月の15日までに届出が必要です。

（2） 認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
算定開始月の初日までに届出が必要です。

3 加算の算定要件を満たさなくなった場合

加算の算定要件を満たさなくなった日から加算を算定することはできません。
上記期間にかかわらず、速やかに届出てください。

届出書

共通

地域密着型サービス事業所

居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所

添付書類

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部　長寿介護課　介護管理給付係（1階）
〒376-8501　群馬県桐生市織姫町1番1号
電話：介護管理給付係（給付）　0277-44-8217 　　　介護管理給付係（保険料）　0277-44-8219　ファクシミリ：0277-45-2940
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