地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定に係る申請書・届出書等

申請書・届出書

1.新たに指定を受けようとする場合

必ず事前に市役所健康長寿課までご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請が必要です。

• 指定申請書 （Excel 30.1KB）
• 指定申請書 （PDF 177.4KB）

2.指定の更新を受けようとする場合

指定有効期限満了日の1か月前までに申請が必要です。

• 指定更新申請書 （Excel 28.4KB）
• 指定更新申請書 （PDF 141.1KB）

3.指定を受けた内容を変更する場合

変更日から10日以内に届出が必要です。

• 変更届出書 （Excel 22.3KB）
• 変更届出書 （PDF 125.9KB）

4.指定を受けた事業所を廃止・休止する場合

廃止・休止の場合は、当該日の1か月前までに届出が必要です。

• 廃止・休止届出書 （Excel 22.2KB）
• 廃止・休止届出書 （PDF 85.9KB）

5.指定を受けた事業所を再開する場合

事業を再開する場合は、再開した日から10日以内に市に届け出る必要があります。

事業を再開しようとする場合は、改めて指定基準を満たしているかを確認する必要があるため、あらかじめ相談してください。

• 再開届出書 （Excel 19.2KB）
• 再開届出書 （PDF 63.2KB）

提出確認票等

指定申請または指定更新申請の場合

「指定（更新）申請における提出確認票」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

• 指定（更新）申請における提出確認票【認知症対応型通所介護】 （PDF 325.7KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】 （PDF 351.6KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【（介護予防）認知症対応型共同生活介護】 （PDF 340.9KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 （PDF 410.7KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 （PDF 320.6KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【看護小規模多機能型居宅介護】 （PDF 352.6KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【地域密着型通所介護】 （PDF 324.4KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【居宅介護支援】 （PDF 342.7KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【介護予防支援】 （PDF 329.4KB）

変更届出書の場合

「変更届出書に係る添付書類一覧」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

• 変更届出書に係る添付書類一覧 （PDF 101.0KB）

付表

• （付表2-1）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） （Excel 45.1KB）
• （付表2-1）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） （PDF 258.8KB）
• （付表2-2）介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） （Excel 49.8KB）
• （付表2-2）介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） （PDF 269.4KB）
• （付表3）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 （Excel 34.5KB）
• （付表3）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 （PDF 385.8KB）
• （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 （Excel 25.0KB）
• （付表4）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 （PDF 326.7KB）
• （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 23.5KB）
• （付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （PDF 369.3KB）
• （付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （Excel 23.6KB）
• （付表7）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （PDF 346.0KB）
• （付表8）複合型サービス事業所 （Excel 36.7KB）
• （付表8）複合型サービス事業所 （PDF 411.0KB）
• （付表9）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 （Excel 42.5KB）
• （付表9）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 （PDF 410.1KB）
• （付表10）指定居宅介護支援事業所 （Excel 18.7KB）
• （付表10）指定居宅介護支援事業所 （PDF 264.0KB）
• （付表11）指定介護予防支援事業所 （Excel 18.7KB）
• （付表11）指定介護予防支援事業所 （PDF 269.8KB）

標準様式（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）

参考様式1の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は必ずしも下記の様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、必要項目を記載してください。

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の必要項目一覧 （PDF 299.7KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 162.1KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （PDF 987.7KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） （Excel 306.6KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） （PDF 1.3MB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） （Excel 305.7KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） （PDF 1.3MB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 219.8KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） （PDF 1.1MB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 192.5KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） （PDF 1.0MB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 274.7KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （PDF 1.2MB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 193.5KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） （PDF 1.1MB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） （Excel 90.9KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） （PDF 488.4KB）

標準様式

• （標準様式2）管理者経歴書 （Excel 16.0KB）
• （標準様式2）管理者経歴書 （PDF 70.4KB）
• 参考様式2-2　実務経験証明書 （Excel 17.5KB）
• 参考様式2-2　実務経験証明書 （PDF 118.5KB）
• （標準様式3）平面図 （Excel 11.4KB）
• （標準様式3）平面図 （PDF 49.1KB）
• （標準様式4）設備等一覧表 （Excel 12.5KB）
• （標準様式4）設備等一覧表 （PDF 46.8KB）
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.7KB）
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （PDF 46.7KB）
• （標準様式6）誓約書 （Excel 23.5KB）
• （標準様式6）誓約書 （PDF 35.6KB）
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.2KB）
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （PDF 23.9KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出時期および加算算定開始月

サービス種類	届出日	加算算定開始月
（介護予防）認知症対応型通所介護／（介護予防）小規模多機能型居宅介護 ／定期巡回・随時対応型訪問介護看護／看護小規模多機能型居宅介護／ 地域密着型通所介護／居宅介護支援	毎月15日以前	翌月
	毎月16日以降	翌々月
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	月の初日	当該月
	月の初日以外	翌月

※加算の要件を満たさなくなった場合は、上記期限に関わらず速やかに届け出てください。

届出書

共通

• （別紙3−2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 29.7KB）
• （別紙3−2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （PDF 144.2KB）

地域密着型サービス事業所

• （別紙1−3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 121.0KB）
• （別紙1−3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 959.2KB）

居宅介護支援事業所

• （別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 60.6KB）
• （別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 204.2KB）

介護予防支援事業所

• （別紙1−2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 17.9KB）
• （別紙1−2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 52.1KB）

添付書類

• 算定届出書に係る添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援） （PDF 270.4KB）
• 別紙5-2〜49 （Excel 513.1KB）
• 別紙5-2〜49 （PDF 480.7KB）
• サービス提供体制強化加算チェック表 （Excel 104.0KB）
• サービス提供体制強化加算チェック表 （PDF 321.7KB）
• その他加算チェック表 （Excel 38.5KB）
• その他加算チェック表 （PDF 63.3KB）
• 感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式・利用延人員数計算シート （Excel 47.7KB）
• 感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式・利用延人員数計算シート （PDF 633.9KB）
• 特定事業所加算届出調書 （Excel 12.4KB）
• 特定事業所加算届出調書 （PDF 76.3KB）