地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定に係る申請書・届出書等

ページ番号1015014  更新日 令和4年8月12日

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申請書・届出書

1.新たに指定を受けようとする場合

必ず事前に市役所健康長寿課までご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日(原則毎月1日)の前々月の15日までに申請が必要です。

2.指定の更新を受けようとする場合

指定有効期限満了日の1か月前までに申請が必要です。

3.指定を受けた内容を変更する場合

変更日から10日以内に届出が必要です。

4.指定を受けた事業所を廃止・休止・再開する場合

 廃止・休止の場合は、当該日の1か月前までに届出が必要です。

 再開の場合は、事前に市役所健康長寿課へご連絡・ご相談の上、速やかに届出が必要です。

提出確認票等

指定申請または指定更新申請の場合

「指定(更新)申請における提出確認票」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

変更届出書の場合

「変更届出書に係る添付書類一覧」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

付表

参考様式(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

参考様式1の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は必ずしも下記の様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、必要項目を記載してください。

参考様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出時期および加算算定開始月
サービス種類 届出日 加算算定開始月

(介護予防)認知症対応型通所介護/(介護予防)小規模多機能型居宅介護

/定期巡回・随時対応型訪問介護看護/看護小規模多機能型居宅介護/

地域密着型通所介護/居宅介護支援

毎月15日以前 翌月
毎月16日以降 翌々月

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

月の初日 当該月
月の初日以外 翌月

※加算の要件を満たさなくなった場合は、上記期限に関わらず速やかに届け出てください。

届出書

共通

地域密着型サービス事業所

居宅介護支援事業所

添付書類

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 健康長寿課 介護管理給付係
〒376-8501 群馬県桐生市織姫町1番1号
電話:0277-46-1111 内線:390・391・392・393 ファクシミリ:0277-45-2940
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