地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定に係る申請書・届出書等

申請書・届出書

1.新たに指定を受けようとする場合

必ず事前に市役所健康長寿課までご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請が必要です。

• 指定申請書 （Excel 30.3KB）
• 指定申請書 （PDF 153.6KB）

2.指定の更新を受けようとする場合

指定有効期限満了日の1か月前までに申請が必要です。

• 指定更新申請書 （Excel 22.8KB）
• 指定更新申請書 （PDF 67.9KB）

3.指定を受けた内容を変更する場合

変更日から10日以内に届出が必要です。

• 変更届出書 （Excel 21.9KB）
• 変更届出書 （PDF 69.1KB）

4.指定を受けた事業所を廃止・休止・再開する場合

　廃止・休止の場合は、当該日の1か月前までに届出が必要です。

　再開の場合は、事前に市役所健康長寿課へご連絡・ご相談の上、速やかに届出が必要です。

• 廃止・休止・再開届出書 （Excel 23.1KB）
• 廃止・休止・再開届出書 （PDF 48.8KB）

提出確認票等

指定申請または指定更新申請の場合

「指定（更新）申請における提出確認票」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

• 指定（更新）申請における提出確認票【認知症対応型通所介護】 （PDF 310.0KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】 （PDF 367.7KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【（介護予防）認知症対応型共同生活介護】 （PDF 355.0KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 （PDF 419.2KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 （PDF 317.5KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【看護小規模多機能型居宅介護】 （PDF 368.2KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【地域密着型通所介護】 （PDF 333.8KB）
• 指定（更新）申請における提出確認票【居宅介護支援】 （PDF 315.7KB）

変更届出書の場合

「変更届出書に係る添付書類一覧」を確認のうえ、必要書類を揃えてご提出ください。

• 変更届出書に係る添付書類一覧 （PDF 109.4KB）

付表

• 付表 （Excel 172.4KB）
• 付表 （PDF 605.0KB）

参考様式（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）

参考様式1の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は必ずしも下記の様式を使用する必要はありませんが、事業所独自に作成される場合は、必要項目を記載してください。

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の必要項目一覧 （PDF 299.7KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 190.8KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （PDF 1.6MB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） （Excel 306.6KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） （PDF 2.2MB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） （Excel 305.7KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） （PDF 2.3MB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 219.8KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） （PDF 1.8MB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 219.2KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） （PDF 1.8MB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 322.5KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （PDF 2.3MB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 220.4KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） （PDF 1.8MB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） （Excel 103.5KB）
• （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） （PDF 960.6KB）

参考様式

• （参考様式2−1）経歴書 （Word 42.0KB）
• （参考様式2−1）経歴書 （PDF 91.0KB）
• （参考様式2−2）実務経験証明書 （Word 35.5KB）
• （参考様式2−2）実務経験証明書 （PDF 76.9KB）
• （参考様式3）事業所の平面図 （Excel 29.5KB）
• （参考様式3）事業所の平面図 （PDF 55.4KB）
• （参考様式4）設備・備品一覧表 （Excel 31.1KB）
• （参考様式4）設備・備品一覧表 （PDF 155.7KB）
• （参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 31.0KB）
• （参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （PDF 46.7KB）
• （参考様式6）誓約書 （Excel 601.1KB）
• （参考様式6）誓約書 （PDF 259.1KB）
• （参考様式7）介護支援専門員名簿 （Excel 37.5KB）
• （参考様式7）介護支援専門員名簿 （PDF 136.2KB）
• （参考様式8）運営推進会議等の構成員 （Word 35.0KB）
• （参考様式8）運営推進会議等の構成員 （PDF 66.9KB）
• （参考様式A）併設施設の概要 （Word 12.7KB）
• （参考様式A）併設施設の概要 （PDF 52.4KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出時期および加算算定開始月

サービス種類	届出日	加算算定開始月
（介護予防）認知症対応型通所介護／（介護予防）小規模多機能型居宅介護 ／定期巡回・随時対応型訪問介護看護／看護小規模多機能型居宅介護／ 地域密着型通所介護／居宅介護支援	毎月15日以前	翌月
	毎月16日以降	翌々月
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	月の初日	当該月
	月の初日以外	翌月

※加算の要件を満たさなくなった場合は、上記期限に関わらず速やかに届け出てください。

届出書

共通

• （別紙3−2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 29.7KB）
• （別紙3−2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （PDF 144.2KB）

地域密着型サービス事業所

• （別紙1−3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 89.2KB）
• （別紙1−3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 813.1KB）

居宅介護支援事業所

• （別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 44.7KB）
• （別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 61.9KB）

添付書類

• 算定届出書に係る添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援） （PDF 242.9KB）
• 別紙8〜35 （Excel 499.1KB）
• 別紙8〜35 （PDF 1.5MB）
• サービス提供体制強化加算チェック表 （Excel 104.0KB）
• サービス提供体制強化加算チェック表 （PDF 321.7KB）
• その他加算チェック表 （Excel 38.5KB）
• その他加算チェック表 （PDF 63.3KB）
• 感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式・利用延人員数計算シート （Excel 47.7KB）
• 感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式・利用延人員数計算シート （PDF 633.9KB）
• 特定事業所加算届出調書 （Excel 12.4KB）
• 特定事業所加算届出調書 （PDF 76.3KB）