国保被保険者が交通事故などにあったとき

交通事故など第三者の行為が原因でけが等をした場合、保険証を使用し治療を受けることができます。ただし、医療費は加害者（第三者）が過失割合に応じて負担するのが原則です。したがって、保険証で治療を受けたときの医療費は後日、桐生市が被害者に代わって加害者に請求します。加害者に請求するために、必ず桐生市役所医療保険課または新里・黒保根支所市民生活課に傷病届等を提出してください。
 

届出方法
下記の書式をダウンロードしていただき、必要事項を記入・押印し、必要書類をそろえていただいたうえ、届出をお願いします。なお、記入方法など不明な点がある場合は、お問い合わせください。また、印刷ができない方は、郵送させていただきますので、ご連絡ください。

届出に必要な書類

• 第三者行為傷病届（様式第3号）
• 事故発生状況報告書（様式第4号）
• 念書（様式第5号）
• 誓約書（様式第6号）（加害者に記載していただけない場合は不要です。）
• 交通事故証明書（最寄りの警察署・交番及び駐在所に申請用紙があります。また、自動車安全運転センターのホームページからでも申請できます。）
• その他書類（届出いただいた内容により、必要に応じて追加で他の書類の提出をお願いする場合があります。）

注意事項

相手方と示談が成立した後では、国保は使えません。必ず示談の前に相談や申請をしてください。

飲酒運転や無免許運転による負傷などの悪質な法令違反の場合は、給付対象にはなりません。

• 1.第三者行為傷病届（様式第3号） （PDF 107.1KB）
• 1.第三者行為傷病届（様式第3号） （Excel 60.0KB）
• 2.事故発生状況報告書（様式第4号） （PDF 167.8KB）
• 2.事故発生状況報告書（様式第4号） （Excel 46.0KB）
• 3.念書（様式第5号） （PDF 145.1KB）
• 3.念書（様式第5号） （Word 48.5KB）
• 4.誓約書（様式第6号） （PDF 143.5KB）
• 4.誓約書（様式第6号） （Word 63.5KB）
• 5.【福祉医療】委任状兼同意書 （PDF 88.9KB）
• 5.【福祉医療】委任状兼同意書 （Word 41.5KB）
• 6.【福祉医療】念書（様式第5号-2） （PDF 88.1KB）
• 6.【福祉医療】念書（様式第5号-2） （Word 39.5KB）
• 7.【福祉医療】誓約書（様式第6号-2） （PDF 97.4KB）
• 7.【福祉医療】誓約書（様式第6号-2） （Word 45.0KB）
• 8.【指定公費】同意書 （PDF 90.1KB）
• 8.【指定公費】同意書 （Excel 33.0KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 145.5KB）
• 第三者行為傷病届等提出チェックリスト （PDF 69.1KB）

第三者行為以外で届出が必要な場合

交通事故以外のけがなど、自損事故等により医療機関で診療を受ける場合、国保からの給付を受けるためには届出が必要です。届出は、下記をダウンロードし、必要事項を記入・押印のうえ、提出してください。記入方法など不明な点がある場合はお問い合わせください。印刷ができない方は郵送させていただきますので、お問い合わせください。

なお、負傷の原因により国保を使えない場合があります。自己の故意の犯罪行為やけんかなどの場合は、原則として国保は使えません。該当の有無などは、市役所医療保険課に御相談ください。

• 負傷原因報告書 （PDF 63.6KB）