もの忘れ相談票
もの忘れ相談票をご利用ください
「もの忘れ相談票」は、認知症を早期発見し、早期治療に結び付け、認知症になっても住み慣れた地域で安心して生活が続けられるように、家族・相談機関・医療機関が連携して支援するために作成されました。
「最近、もの忘れがひどい」、「認知症なのでは」など御心配なことがあったら、「もの忘れ相談票」を記入して、医療機関に相談に行きましょう。
「もの忘れ相談票」利用の流れ
詳しくは下記のページをご覧ください。
もの忘れ相談票の記入時の注意
認知症が疑われる人（相談対象者）のことをよく知っている人（家族や介護者）が記入するようにしてください。
また、直接記入できなければ、介護支援専門員や地域包括支援センター職員に話して記入してもらいましょう。
ダウンロード
お忙しくなかなか相談票を取りに行けない人や、すぐ利用したい人は、下記より相談票をダウンロードできます。
相談票設置場所
以下のところに相談票が置いてあります。お近くの場所でお受け取りください。
- 桐生市医師会に所属する医療機関
- 地域包括支援センター
- 桐生市役所
健康長寿課（新里町保健文化センター、黒保根町保健センター）、
新里支所 市民生活課、黒保根支所 市民生活課
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 健康長寿課 長寿支援係
〒376-8501 群馬県桐生市織姫町1番1号
電話：0277-44-8215
ファクシミリ：0277-45-2940
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。